stages
Aïe ma voix ! ! !Copyright 1998 LA VOIX ET LES ORTHOPHONISTES
   
 

 

L'Association LA VOIX est Organisme de Formation Professionnelle Continue. Nous animons des Stages de formation à la rééducation de la voix. Nous fournissons aux stagiaires matériel, brochure, liste d'exercices, CD Rom pour appliquer aux patients une" METHODE", pour leur transmettre une "TECHNIQUE" vocale leur permettant de maitriser totalement la gestion de leur voix.

Désormais, la poursuite des formations de Christian GUERIN est assurée par SIX orthophonistes spécialisées dans la rééducation de la voix parlée et chantée et ayant suivi tous ses stages de perfectionnement. Elles interviennent soit au sein de l'Organisme LA VOIX, soit en dehors ou au sein d'autres organismes de formation.

  • Michelle CHEVALIER orthophoniste à Evreux
  • Françoise PEZET orthophoniste à Paris
  • Karin HEBTING orthophoniste à Montpellier
  • Mireille EID orthophoniste à Beyrouth
  • Natacha ROGINSKI orthophoniste à Rennes
  • Kristell BOURDIN orthophoniste à Dinan

Christian Guérin terminera ses stages de formation intense d'une semaine à Toulouse, Strasbourg, Nice et Paris et continuera d'assurer le "SERVICE APRES VENTE" consistant en des aides par Internet aux stagiaires dans leurs difficulté de diagnostic et de rééducation.

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Ci dessous :

- Les stages de formation des orthophonistes à la rééducation de la voix

- Le programme du stage 1° niveau

- Appréciations des orthophoniste après les stages

- Les erreurs de rééducation les plus courantes

- Conférence sur : De l'intérêt d'une technique vocale

- Conférence du dr Coulombeau Phoniatre : les professionnels de la voix

Les premiers stages ont été animés par les médecins Guy CORNUT et Bruno COULOMBEAU spécialistes de la voix.

Depuis Seize ans, ont été formé plus de 1300 orthophonistes à Lille, Nantes, Dijon, Tours, Poitiers, Lyon, Grenoble, Marseille, Cannes, Montpellier, Toulouse, Bordeaux, la Martinique, la Réunion, Bruxelles, Beyrouth et bien entendu Paris.

EN 2017 :

Formations
Formatrices
Dates
MILLAU

Karin HEBTING

31 Mars et 1° Avril

CARCASSONNE
Karin HEBTING
6 et 7 Octobre

Contact avec Karin HEBTING : k.hebting@free.fr

Pour les formations animées par Kristell BOURDIN et Natacha ROGINSKI, adressez vous DIRECTEMENT à

http://www.a-propos-d-orthophonie.fr

ou Courriel : kristell.bourdin@gmail.com

 

 

 

PRIX : Formation 2 jours 490€

Formation approfondie 5 jours: 540€

 NOUVELLE FORMATION AU LIBAN
Formation Niveau 1
Formatrice
Deux journées
BEYROUTH LIBAN
Mireille EID
Les 10 et 11 MAI 2014

Contact par FACEBOOK

Mireille EID mireelid@yahoo.fr

 

 

PROGRAMME

Formation de l'Oreille de l'Orthophoniste
Et méthodologie pour la Rééducation de la Voix
Parlée OU Chantée

 

Une méthode de diagnostic et de pédagogie, une technique, des exercices Fourniture de documentation.

OBJECTIFS :

  • Permettre au praticien de
  • 1- Connaître le bon fonctionnement de la voix
  • 2- Savoir diagnostiquer les causes réelles des dysfonctionnements
  • 3- Bien entendre et savoir guider le patient dans sa rééducation
  • Formation théorique et pratique sur 2 journées de 8 heures chacune, avec écoutes de sons, placement de la voix de chaque participant, exercices progressifs de rééducation.


 

PROGRAMME

  • I.
  • La Voix : Vérification des connaissances objectives

1- Le fonctionnement équilibré et protégé du larynx - les voix de qualité : où, pourquoi, comment

2- Les 3 étapes de la fabrication du son (le souffle, l'ondulation laryngée et la résonance).

  • II.
  • Les Dysfonctionnements
  • Les processus d'entrée en dysfonctionnement
  • III
  • Les Mécanismes du larynx, les Tessitures
  • 1- Ecoute des différents mécanismes
  • 2- Analyses de voix avec recherche de tessiture
  • IV.
  • La Rééducation
  • 1- Relaxation et Posture
  • 2- Le bon geste vocal - Le souffle - L'accolement sans effort - Le son sans effort
  • 3- Le timbre - Recherche et placement du timbre - Les voyelles, les consonnes à éviter - L'articulation protégée, le procédé de la couverture des sons - L'emphase et l'endurance - Le cri et la tonicité
  • 4- Les Exercices au quotidien et le Contrat de confiance

 

 

Présentation de la formatrice : Mireille EID - Beyrouth

    Orthophoniste spécialiste de la rééducation de la Déglutition et de la Voix parlée ou chantée

  • - Chargée des cours " Swallowing Disorders " et " Voice Disorders " au département de " Speech " de l'Université Libanaise
  • - Chargée de supervision au Centre de Soin Orthophonique de L'UL
  • - A suivi le " Cours de Phonochirurgie ", Lyon- France, 2006 et 2010
  • - Membre de l'Association Libanaise des Orthophonistes ALO
  • - Membre de la Société Française de Phoniatrie et des Pathologies de la Communication SFP&PC, France
  • - Membre de l'organisme " The Voice Foundation - Lebanon Chapter "
  • - Formatrice à " La Voix " - Organisme de Formation Professionnelle, France

 

·
   

 

 

LES ERREURS DE REEDUCATION

Je suis amené régulièrement à répondre à des personnes sortant déçues des résultats de plusieurs mois de rééducation par orthophoniste. Quantitativement, bien entendu, c'est très peu comparé aux millions d'actes que peuvent faire les quelques dix mille orthophonistes français.D'autre part, nombre d'orthophonistes sont saturés de travail AUTRE que la rééducation de la voix. Rares même sont ceux qui s'y intéressent réellement, alors qu'ils sont cdonsiderés par le corps médical comme le seul partenaire de rééducation.

J'observe pourtant chez mes interlocuteurs rééduqués des composantes constantes qui m'amènent à avancer plusieurs hypothèses :

n°1:" C'est à partir d'un diagnostic erroné et donc sur des prescriptions imprécises sinon hors sujet que certains des patients auraient été amenés à subir des actes de rééducation inadaptés. Ils constatent même se retrouver à la suite de la rééducation dans la situation de dysfonctionnement pour lequel ils avaient consulté ! ! !"

On aurait soigné la conséquence, et pas la cause. Il semble que le fondamental usuel (F.U. note sur laquelle le patient parle habituellement) qu'observe le praticien soit souvent pris pour acquis dans le cas de mes interlocuteurs. Or cette note sur laquelle le patient parle (mal) peut être non spontanée, et dans certains cas avoir été " choisie " par le patient. Et c'est le choix de cette note l'origine du trouble fonctionnel.

Un exemple : -De très nombreuses Antillaises, notamment " en commune ", parlent sur un FU en dessous de leur tessiture normale, et très en dessous des observations des professeurs Le Huche, Cornut ou Amy de la Bretèque dans leurs livres. En conséquence, nombreuses sont celles qui ont des difficultés vocales.

- La raison de cette situation ? C'est madame Edda Pierre, mère de notre cantatrice internationale et ancien professeur de chant qui me l'a expliquée : les femmes sont presque toutes " chef de famille ", les pères étant soit partis, soit multiples, soit ailleurs. Et c'est donc, pensent elles, à elles de représenter l'autorité par une voix " mâle ". Dès la cour de l'école, elles recherchent la voix grave de poitrine idéale, et se moquent de celle qui n'y parvient pas. Les images idéalisées de Celine Dion, Lara Fabian ou Edith Piaf toutes chanteuses en voix de poitrine, vont malheureusement dans ce sens.

En conséquence, se fier au FU de ces femmes pour les rééduquer serait un leurre. Il conviendra d'amener celles dont le larynx ne peut supporter un tel fonctionnement éloigné de leur véritable tessiture, à accepter "socialement" de changer la hauteur de leur voix. Et alors, tout se remettra en place naturellement.

Il existe le même phénomène ailleurs et notamment pour certains hommes. Les chorales disent manquer de ténors. Ce serait une erreur de croire qu'ils n'existent pas. Etre ténor ne se décide pas mais se constate. Dans les pupitres de basses il y a de nombreux ténors qui s'ignorent.

Dans la voix parlée, l'erreur est identique. Rares sont les ténors qui acceptent leur voix conversationnelle. Dès l'adolescence, ils cherchent donc à la descendre et parlent le plus grave possible. Leur voix peut faire rire les copains et, pensent ils, fuir les filles. Ils recherchent une voix plus mâle. Projeter sa voix hors tessiture est générateur de forçage.Il y a une différence énorme entre les possibilités de projection à forte intensité sur le haut médium et celles du FU. Le forçage mène au dysfonctionnement. Si le praticien admet ce FU sur lequel son patient lui parle comme normal, le diagnostic sera erroné, et la rééducation de l'orthophoniste inadaptée.

Les corps médical en général et les orthophonistes en particulier ne devrait pas s'exonérer, à mon avis, de chercher la tessiture TOTALE du patient pour classer le F.U. apparent comme dans la norme ou hors norme. Il faut dire que si le praticien s'appuie pour ce faire sur les certaines affirmations trouvées dans les livres de médecine, il n'est pas sorti de ses erreurs!…! ! mais cela sera le sujet d'un prochain billet du mois.

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Lors des journées " LES VOIX D'AULNAY" d'avril 2000, le Docteur Buno COULOMBEAU, phoniatre au Cabinet CORNUT/COULOMBEAU de Lyon, a donné une conférence sur " les dysfonctionnements professionels de la voix". Vous en trouverez le texte ci dessous en cliquant ici

Pour ma part j'ai exposé aux orthophonistes et médecins présents l'état de rapprochement des connaissances entre nos deux professions. VOICI MON TEXTE :

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DE L'INTERÊT DE LA TECHNIQUE VOCALE

POUR UNE VOIX PARLEE TONIQUE

OU

COMMENT NE PAS ENTRER DANS LE PROCESSUS DE FORCAGE VOCAL

TROIS OBSERVATIONS PRELIMINAIRES

1/ LES GRANDES VOIX
 

De tous temps des orateurs ou des chanteurs ont su et pu parler haut , fort, longtemps, tout le temps, toute leur carrière, d'une voix forte et tonique, sans jamais s'abîmer la voix, qu'ils soient marchand de poisson ou de journaux, avocat, orateur politique, comédien de théâtre ou chanteur d'Opéra.

A côté d'eux et dans les mêmes circonstances, d'autres personnes ressortaient aphones d'avoir tenté de faire la même chose. La sonorisation électro-acoustique des salles, prétoires et amphithéâtres a permis aux voix légères d'accéder au discours, mais les grandes voix toniques existent toujours. Quelle différence existe t'il entre ces deux catégories d'individus ?

 

 

2/ LA FRANCOPHONIE
 

 

La Francophonie est le contexte social où il y a le MOINS de bons chanteurs de musique dite occidentale, qu'ils soient lyriques, de variétés , de chorales ou chœurs lyriques. Il y a certes des explications sociales et culturelles pour la France, notamment la désaffection de l'enseignement de la musique à l'école. Mais depuis un demi siècle, on a multiplié par 10 les orchestres régionaux, les conservatoires sont saturés et produisent des milliers de bons violonistes ou clarinettistes mais pas ou peu de chanteurs.

De nombreux chanteurs professionnels ne sortent pas des conservatoires, et de nombreux Prix de Conservatoires affichent le diplôme dans leur séjour et vont exercer un autre métier ! !

Pour avoir fréquenté et même " pratiqué " en tant que disciple plusieurs grands artistes français à la carrière internationale (Scala de Milan, Métropolitan de New York, Covent Garden de Londres, Bolchoï de Moscou et la fréquentation de chefs comme Karajan ou Lombard) j'ai été pour le moins surpris de constater à quel point ils méconnaissaient le fonctionnement de leur voix, pratiquaient des méthodes de prophylaxie dignes de leur arrière grand mère, et j'ai noté que , inconscients des obstacles au dessus desquels leur don les faisait passer, ils étaient incapables d'enseigner une technique vocale qu'en fait ils n'avaient pas acquise.

On ne peut opposer de critères ethniques vis à vis de nos voisins et cousins italiens, espagnols ou allemands. On ne peut pas opposer de critères raciaux. Les chanteurs noirs américains sont parmi les meilleurs, qu'ils soient de jazz, variétés ou lyriques, et si le fait d'être noir avait été un critère de qualité vocale (comme c'est le cas en athlétisme), l'Afrique regorgerait de grands chanteurs, ce qui n'est pas le cas. La réponse est donc ailleurs.

J'avance un axe de réflexion lequel s'appuie sur les observations notamment de Husson et Tomatis :

Le français est une langue harmoniquement pauvre, sans accent tonique et avec peu de diphtongues se fermant sur les résonateurs postérieurs (poète, lièvre, ) a contrario des italiens et américains ramenant tout sur les résonateurs antérieurs (e-i a-i ).

 

(Figure1).
 

Or l'accent tonique est une gymnastique de projection du son par augmentation de la pression sous-glottique, et la diphtongue est un balayage du son dans les résonateurs, venant insérer notamment des voyelles ouvertes dans les résonateurs antérieurs

Je n'en veux pour contre-exemple que le français prononcé par les toulousains avec " accent toniqueu régionaleu " et diphtongue systématique dans les résonateurs antérieurs du " ing " chers au Dr Amy de la Bretèque, ce qui fait des toulousains des chanteurs exceptionnels. 3/ LE PHENOMENE SOCIAL DU BRUIT

Les conditions d'utilisation de la voix ont beaucoup changé depuis 100 ans. Dans les campagnes, on s'interpellait à " tout bout de champs " , d'une maison à l'autre, sur la place publique ou le champs de foire et sans crainte. Le bruit est devenu aujourd'hui insupportable et inadmissible. La vie citadine, la promiscuité dans les voitures et les contacts physiques subis et non acceptés dans les transports en commun, la sensibilisation à l'agression du bruit, autant de phénomènes qui limitent la projection de la voix et inhibent bien des personnes pudiques, réservées ou timides. La pratique du téléphone ne fait que diminuer la projection du son dans les résonateurs.

L'éducation nationale constate une augmentation du nombre d'enseignants en difficulté vocale, passagère, périodique ou chronique, parfois même aiguës au point de voir les enseignants renoncer à l'exercice de leur profession. Or la voix est un " outil de travail " pour l'enseignant.

Des commissions de réflexion se sont instaurées sous agrément de la DDASS dans diverses Académies régionales, animées par des médecins. Le Ministre de l'Education Nationale a chargé un de ses enseignants (en mathématiques) de créer un CDROM pour former des formateurs à la formation de la voix. Cinq ans se sont écoulés, le projet avance,

Actuellement certains enseignants en difficulté vocale se sentent toujours aussi perdus, qu'ils se tournent vers la médecine ou vers leurs organismes de formation qui refuse de financer des stages de formation à la technique vocale.

Je ne suis pas médecin, orthophoniste ou scientifique : je suis un ancien malade porteur à 20 ans, de doubles nodules, à une époque à laquelle on n'opérait pas et où le métier d'orthophoniste n'existait pas. De 25 à 40 ans, j'ai erré 15 ans de Services hospitaliers ORL en médecins intitulés professeurs de chant.

Rééduqué à 40 par une excellente orthophoniste madame GACHES, devenu chanteur d'Opéra après avoir subi les affirmations contradictoires de 18 professeurs de chant dont, je l'ai dit, de très grands, professeur de chant moi même puis professeur de technique vocale en Conservatoire, je me suis spécialisé dans la rééducation.

Mon éclairage pourrait parfois sembler subjectif , je ne maîtrise pas aisément le vocabulaire médical ou scientifique car ce n'est pas ma formation : je précise simplement que l'intérêt que je poursuis est , comme vous, la santé de la voix de nos patients.

 

Ci dessous l'avis de plusieurs stagiaires orthophonistes :

" Il y avait un " Avant ", il y aura un " Après " ce stage Bordeaux "

Avec ces bases, j'entreprends des rééducations sans appréhension Marseille

" J'ai pu appliquer sur moi notamment la tonification du larynx.

Ce stage m'a passionnée Nantes

" Excellente formation, claire, précise et professionnelle, grâce aux exercices pratiqués sur ma voix au cours du stage. Paris

" Stage très enrichissant qui donne envie de prendre en charge davantage les rééducations vocales Versailles

" Ce stage pratique avec expérimentation sur soi m'a permis de comprendre et mieux appliquer sur mes patients Lyon

" Technique intéressante, mise en application et vérifiée sur mes patients dysphoniques.

Cette " formation de l'oreille du praticien " serait à transmettre aux étudiants. Tours

" Exploration complète et fine du geste vocal. Toulouse

" Ce stage a été très clair, explicite et dynamique et j'y suis retournée chaque jour avec grand plaisir et intérêt. Marseille

" Résultats obtenus chez des patients dès le premier mois Bordeaux

" Stage dynamique et vivant où on ne s'ennuie pas un instant Cannes

" Quelle remise en cause de nos connaissances du passé ! Poitiers

Résultat statistiques : Amélioration de la méthode de rééducation : 95%,

Placement du son dans les résonateurs : 89%,

Phonation sans effort : 85%,

Amélioration de l'acuité de l'oreille : 85%,

Tonification du larynx 75%

 

RAPPEL BREF D'OBSERVATIONS SUR LE FONCTIONNEMENT DU LARYNX

Je me réfère aux derniers ouvrages respectivement de Benoît Amy de la Bretèque et Geneviève Heuillet-Martin, médecins ORL spécialisés en phoniatrie, et qui ont la particularité de chanter en amateurs et d'avoir exercé au Centre National d'Insertion Professionnelle des Artistes Lyriques (CNIPAL) à Marseille.

FIGURE 2

La production d'un son requiert TROIS composantes :

1. Une énergie sous forme d'air comprimé sous la glotte

2. Un son fondamental produit au passage des cordes vocales

3. Des cavités de résonance provoquant la productions d'harmoniques.

" Précisons d'emblée qu'entre ces trois étages s'installe un équilibre de pressions :

- pression sous glottique

- pression de fermeture des cordes vocales

- pression en retour des résonateurs (impédance rapportée) " G.H.M.

" …On peut donc raisonnablement supposer que l'équilibre recherché est atteint quand la pression SUS glottique est d'un ordre de grandeur comparable à la pression SOUS glottique au même moment…. C'est la pression ACOUSTIQUE en retour sur le larynx, dénommée impédance ramenée par Raoul HUSSON. " B.A D.L.B.

Je poursuis et précise la réflexion de ces médecins :

Dans ces conditions de fonctionnement d'impédance, ils observent le bon comportement protégé du larynx et je rajoute :

QUELLE QUE SOIT L'INTENSITE SONORE RECHERCHEE, Y COMPRIS LA TRES FORTE INTENSITE

Ce qui a pour corollaire : Dès que l'on sort de cet équilibre de pressions contradictoires, la protection de fonctionnement n'étant plus acquise, on entre dans la zone de risque de forçage.

EN EFFET

Dès que l'orateur voudra augmenter son intensité, en augmentant sa pression sous glottique,

- soit il augmente son impédance, et son larynx continuera de fonctionner en toute orthodoxie sous ce régime " protégé "

- soit il n'augmente pas son impédance, et c'est le larynx qui va devoir résister seul à l'augmentation de pression sous glottique en se tétanisant un peu plus, se rapprochant ainsi du processus de forçage.

Je n'irai pas plus loin dans l'analyse scientifique du fonctionnement d'une voix. C'est en effet avec ces trois paramètres que le monde du spectacle croyait savoir depuis le siècle dernier que fonctionnait une voix à forte intensité.

La prise en compte par le corps médical du troisième paramètre de l'impédance rapportée dans l'équilibre de fonctionnement d'un larynx rapproche désormais nos éclairages respectifs de la rééducation de la voix.

PRECISION SUR L'IMPEDANCE RAPPORTEE

L'impédance est une résistance à la propagation du son et à la sortie de l'air, décrite par Husson (CNRS) dès 1960. En se référant à la théorie des pavillons de Rocard

(figure3) Geneviève Heuillet-Martin décrit le geste du chanteur pour permettre une forte intensité de son :

figure 4

Bouche ouverte verticalement

Langue étalée au plancher

Larynx bas en souplesse

voile du palais haut

Cette position permet la " couverture " des sons, et leur enrichissement en harmoniques " extra vocaliques ".

Figure 5

MAIS Qui sait reconnaître un son ouvert d'un son couvert ? La langue française ne forme pas notre oreille au discernement fin de ces différences dont le résultat est déterminant pour la santé du larynx. (ex : ma mère, des pâtes)

Mais ce geste de phonation n'est pas l'apanage des chanteurs. Il est le même chez les orateurs.

On observe le même phénomène acoustique dans les langues dites " riches " à fort accent tonique et pléthore de diphtongues, comme l'italien, espagnol, russe, américain (comme par hasard ? pays de chanteurs), mais aussi, je le répète, dans le pays basque et la région de Toulouse (chanteurs) où l'on fait reBONNdir le SONG

L'oreille francophone habituée aux phonèmes mono-vocaliques ne distingue donc pas d'emblée la couverture des sons. La prononciation " pauvre ", sans bon accent des langues étrangères par les français en serait une manifestation.

On pourrait donc avancer, en suivant Husson, De la Bretèque et Heuillet Martin, que la langue pratiquée agit sur le bon fonctionnement du larynx, notamment à forte intensité.

Ceci est connu et utilisé par les professeurs de chant depuis le siècle dernier, qui préfèrent l'italien au français pour " placer une voix ". Et il convient d'en conclure, à mon sens, que les francophones risquent d'être plus en difficulté que d'autres.

UN LARYNX PEUT IL FONCTIONNER SANS IMPEDANCE RAPPORTEE ?

Oui, bien entendu, mais sans grande performance, ou avec tous les risques de dysfonctionnement dès que l'on cherchera l'amplitude et l'intensité vocale. Rappelons qu'il peut y avoir impédance forte, faible ou absence d'impédance. Mais si on veut avoir une forte intensité et une résistance dans le temps, alors il doit y avoir forte impédance pour compenser la forte pression sous glottique et maintenir ainsi le larynx dans un fonctionnement " PROTEGE ".

Figure 6

J'adhère volontiers à la description de Bruno Amy de la Bretèque comparant le fonctionnement de l'impédance à un " gicleur ". Un moteur lambda fonctionnera tant bien que mal avec n'importe quelle qualité d'essence, mais si on veut atteindre des performances, il lui faut l'indice d'octane approprié et un réglage de carburateur approprié.

Dans le fonctionnement de la voix , c'est strictement identique. Une petite voix peut fonctionner sans puissance ni timbre, à condition que l'on ne lui demande pas de performance acoustique. Si on veut timbre riche émergeant et forte intensité vocale, ALORS il faut fournir la résistance de résonateurs permettant l'enrichissement en harmoniques et l'impédance forte compensant la pression sous-glottique. Sinon, ce sont les muscles intrinsèques du larynx qui feront le travail pour compenser et qui se fatigueront très vite.

RAPPEL DU PROCESSUS DE FORCAGE

Je n'analyserai pas le processus de forçage vocal sous tous ses aspects médicaux. Ce n'est pas de ma compétence. Je retiens simplement que le forçage est la conséquence d'un geste malencontreux fait consciemment ou non par l'orateur insatisfait de sa voix telle qu'il la perçoit ou croit la percevoir. L'orateur croit ne pas être entendu : il veut parler plus fort ; il croit ne pas être compris : il veut articuler plus. Il fait en conséquence un mauvais geste, sa voix entre en dysfonctionnement dont le résultat sera la fatigue des muscles intrinsèques du larynx, l'augmentation du forçage et le cercle vicieux amenant à la détérioration du larynx.

Souvent quand l'orateur cherche à parler plus fort, il dit et constate " qu'il s 'époumone " pour se faire entendre. ERREUR

Figure 7

Parler plus fort ne nécessite pas plus de souffle, au contraire, si la voix est bien équilibrée.

D'autre part, si l'orateur parlait d'une voix à forte impédance rapportée, son spectre vocalique serait plus riche, et donc plus timbrée, et il aurait besoin de moins de puissance pour être entendu, même en milieu sonore fort (émergence de la voix sur les harmoniques du singing formant )

· en résumé :

· plus il parle à forte impédance rapportée,

· plus sa voix est timbrée et mieux entendue,

· moins il a besoin de souffle,

· plus son larynx, fonctionne de façon souple et ample

· plus il s'éloigne de la limite du forçage.

Or je crois savoir que, sauf pathologies héréditaires ou dues à des interventions chirurgicales, sur un larynx sain, c'est le forçage qui génère le dysfonctionnement, et par voie de conséquence la détérioration .

Monsieur YAKA nous dirait donc la lapalissade suivante : S'il n'y a pas forçage, il n'y aura plus de dysfonctionnement, et partant, plus de détérioration.

ERREUR DE FONCTIONNEMENT

Il convient de rappeler que dans les mêmes circonstances, les mêmes lieux, dans les mêmes conditions, un prétoire par exemple ou une salle de gymnastique, une personne va s'enrouer , et une autre non !

L'un a bien utilisé sa voix, consciemment ou non

L'autre a accumulé les erreurs et franchi le seuil du forçage

Pour ce second cas, je résumerai les causes en trois chapitres dans l'ordre hiérarchique :

1. L'absence de projection du son

2. L'absence de timbre, donc d'impédance

3. L'induction en erreur de l'oreille par les différences acoustiques des salles

L'absence de projection du son, due à un manque de pression sous glottique. Les facteurs psychologiques sont nombreux et connus, de la timidité qui inhibe les muscles abdominaux au stress qui maintient le diaphragme haut. Tous les ré éducateurs savent remédier à ce mauvais geste. Amener de l'air comprimé sous la glotte est une condition nécessaire non suffisante à un bon fonctionnement du larynx.

L'absence de timbre alors que la projection du son est bonne, génère un déséquilibre des formants, souvent absence de formant grave. Absence aussi du formant extravocalique constitutif de la constante de timbre, l'orateur se contentant de prononcer pauvrement la voyelle. Sont à examiner deux aspects générateurs, la morphologie et la culture de l'oreille. Si morphologiquement ses résonateurs ne sont pas sollicités spontanément ( visage trop ouvert, grande bouche, cf figure 4) et si culturellement son oreille ignore ce qu'est un son harmoniquement riche, il est fort probable que l'on ait une voix pauvre et faible, donc fragile.

L'induction en erreur de l'oreille est la plus grande difficulté de fonctionnement des enseignants. Leur voix est bonne, satisfaisante et sans fatigue dans telle ou telle classe. Ils vont en labo, en amphi ou autre salle à acoustique différente (souvent réverbération plus longue), la salle est plus sonore, le niveau de bruit intense et ils en sortent aphones.

Bien des éléments matériels modifient les caractéristiques acoustiques d'une salle, absorbent plus ou moins tel ou tel niveau de fréquences, et ramènent à l'oreille de l'orateur un son différent de celui auquel il a coutume de référencer sa voix.

Le chanteur ou le professionnel formé sait faire la compensation en fonction du fait que :

- la salle est pleine ou vide de spectateurs

- les portes de la salle sont ouvertes ou fermées

- les ouvertures d'arrière scène (coulisses ou accès aux décors)sont ouvertes ou fermées

- les décors sont ou non installés

- les rideaux, manteau d'arlequin, taps, cyclo, pendrillons et autres éléments de rideaux ou toile sont en place ou non

- La sonorisation et ses retours sur scène son branchés, avant ou après " balance "

On a coutume de voir l'artiste professionnel sentant sa voix "qui part " mettre sa main près de l'oreille, en forme de coque, , se rapprocher d'un collègue ou d'un élément de décor vertical ou d'un mur afin de ramener le son " perçu " de sa voix plus près de sa référence.

Celui qui connaît sa voix, en perçoit les richesses harmoniques et les paramètres de fonctionnement ne se laisse pas piéger par ces phénomènes acoustiques EXTERIEURS à son organe.

Si les orateurs n'apprennent pas à connaître leur voix et son utilisation, il ne faut pas s'étonner que celle ci tombe en panne.

Bien d'autres aspects des faits générateurs de dysfonctionnement mériteraient d'être abordés, comme les erreurs psychologiques dans le choix du fondamental usuel, les problèmes endocriniens ou plus simplement les faits de notre société actuelle.

Je résumerai mon intervention en disant : Aucun dysfonctionnement sur un larynx sain ne résiste, à mon avis, à une oreille sachant discerner un son couvert à forte impédance et à un orateur sachant produire ces sons.

J'ai eu la chance de pouvoir exposer devant vous le fruit de quelques dizaines d'années de travail et de réflexion, ceci parce que vous êtes venus écouter la Conférence du docteur Bruno COULOMBEAU. Nous pourrons, s'il le veut bien, répondre à vos questions après son exposé. Je le remercie de sa présence et lui passe la parole.

Christian GUERIN

 

 

 


CONFERENCE DU DOCTEUR BRUNO COULOMBEAU


Troubles vocaux des professionnels de la voix.

I. Définitions

Faut-il entendre par professionnels de la voix les seuls chanteurs, comédiens, professeurs de chant et de technique vocale professionnels ?

Bien que les problèmes de voix que présenteront ces derniers revêtiront le plus souvent des caractères assez particuliers, il faut en fait inclure dans cette catégorie tous ceux utilisant leur voix de façon spécialement intense au cours de leur travail :

- intensité -> en quantité : durée d'utilisation

- intensité -> en qualité : volume d'utilisation (voix projetée)

Ainsi élargie, cette définition va recouvrir un champ large, et concerner aussi bien : - enseignants , avocats, commerçants, standardistes, secrétaires, journalistes, mères de famille nombreuse ?

II. Etiopathogénie lésionnelle

A. Usage professionnel

L'apparition de lésions laryngées et leur type dépendent de la façon dont la voix est utilisée professionnellement.

Ainsi chez les chanteurs par exemple, on ne trouvera pas exactement les mêmes lésions si le registre de poitrine (lourd) ou de tête (léger) est utilisé préférentiellement : dans le premier cas les lésions nodulaires sont plus étalées, alors que dans les chanteurs (euses) à tessiture aiguë on rencontre volontiers de petits spicules pointus.

1. Surmenage vocal

Il est en rapport avec un usage intensif de la voix. En pratique, il est assez rarement isolé chez les patients venant consulter pour des troubles vocaux, où il est souvent associé à un malmenage vocal.

Mais un surmenage vocal chez des personnes ayant a priori un bonne technique vocale dans des conditions particulières peut seul conduire à l'installation de lésions laryngées.

2. Malmenage vocal

Il s'agit d'un dysfonctionnement qualitatif touchant un ou plusieurs des trois étages de la phonation, soufflerie pulmonaire, vibrateur laryngé ou résonateurs. Parfois, certains peuvent s'avérer évidents, notamment à l'étage laryngé. Les associations ne sont pas rares (tr. du souffle phonatoire, de la coordination phonorésonantielle), et en particulier les troubles de la coordination pneumo-phonique.

S'il s'agit d'occurrences brèves, nous verrons que l'utilisation inadéquate qualitative de l'appareil vocal ne s'accompagne pas obligatoirement de lésions, ni de dysphonie.

B. Caractéristiques morphologiques laryngées congénitales

L'utilisation intensive de la voix est susceptible de révéler un aspect structurel congénital des cordes vocales, qui aurait pu jusqu'alors être assez bien toléré, même depuis longtemps. Ainsi :

- 20% des lésions nodulaires sont associées à une micro-palmure de la CA. Cette anomalie ne perturbe pas la voix, mais est responsable d'une hypervascularisation de la CA. Ceci semble favoriser la survenue de nodules, notamment en cas d'utilisation intensive de la voix.

- une vergeture modérée est souvent très bien tolérée, mais l'utilisation intensive de la voix est souvent responsable de l'apparition d'ectasies capillaires, et parfois de lésions nodulaires ou polypoïdes sur le bord inférieur de la vergeture.

- les kystes épidermiques peuvent aussi rester latents et se 'développer' avec " l'effort " vocal. On peut ainsi retrouver d'authentiques kystes épidermiques chez des chanteurs ou enseignants après plusieurs années d'exercice professionnel.

C. Facteurs étiologiques aggravants

1. Liés au sujet lui-même

- épisodes inflammatoires aigus ORL et surtout laryngés, lorsqu'un repos vocal insuffisant est observé. Peuvent apparaître des lésions oedémateuses susceptibles d'évoluer vers des nodules ou polypes, ou s'installer des ectasies capillaires notamment du bord libre. De même, des hématomes de CV peuvent évoluer vers des lésions polypoïdes.

- tabagisme

- RGO

- rhinites et/ou sinusites chroniques, manifestations allergiques des VAS

- fragilité capillaire, accompagnant souvent des problèmes circulatoires

- certains médicaments : desséchant la muqueuse vocale (antiH1, antidépresseurs, dérivés de l'atropine), corticoïdes inhalés au long cours, …

- stress en situation de communication (trac)

2. Liés aux conditions d'utilisation de la voix

- bruit (classe, usine, boîte de nuit, …).

en général situations dans lesquelles on est obligé de parler fort.

- ambiance enfumée }

- poussière } -> attention à toux répétée

- polluants }

- air conditionné (var. brutales température), sec

II. Examen

A. Interrogatoire

Il cherchera à préciser les éléments pré-cités, qui sont souvent multiples.

On s'interrogera sur le motif de la consultation, l'existence d'une éventuelle dysphonie, et de signes subjectifs (dysesthésies laryngées, tensions, brûlures, picotements laryngés,…).

Historique, horaire et caractères du trouble de la voix.

Histoire vocale familiale.

B. Examen laryngé

Il est basée sur la laryngoscopie indirecte avec examen vidéo-stroboscopique de la vibration laryngée.

L'examen est réalisé au moyen d'un endoscope rigide avec optique à 70° ou 90°, relié à une caméra vidéo et un stroboscope. L'anesthésie locale n'est quasiment jamais nécessaire. L'examen est enregistré sur bande vidéo. Il est capital de disposer d'un excellent magnétoscope permettant une bonne analyse sur ralenti, et un arrêt sur image autorisant la prise de vidéo prints. La transmission systématique des informations (dont des photos) aux autres thérapeutes (rééducateur, chirurgien s'il y a lieu) est fondamentale.

C. Fin du bilan vocal

Il comporte :

- examen du patient en situation, avec un enregistrement vocal sur magnétophone bi-piste, avec mesure du fondamental laryngé au Glottal Frequency Analyzer en voix de lecture, puis en voix chantée et parole spontanée.

- il est toujours intéressant d'examiner le plus attentivement possible le patient en essayant de reproduire lesconditions d'utilisation professionnelle de sa voix (voix projetée, chant au piano, …).

- la mesure du temps maximal de phonation

- des mesures acoustiques (jitter, shimmer) et aérodynamiques (débit d'air buccal, quotient phonatoire) à partir d'un [a] tenu (station EVA2).

III. Aspects laryngés observés

A. Mécanismes vocaux hyperkinétiques

Ils se manifestent surtout par une constriction du vestibule laryngé avec rapprochement, voire à terme hypertrophie des bandes ventriculaires en phonation. Les attaques en coups de glotte relèvent également de ces processus. Ces mécanismes peuvent être des compensations, observées dans certaines pathologies laryngées entraînant un défaut de fermeture glottique (PL, sulcus, vergeture).

Ils peuvent ne correspondre qu'à un mécanisme de malmenage, avec volontiers des CV mormales. La voix est souvent d'intensité et de tonalité plus élevées. Parfois, c'est au contraire une insuffisance de fermeture laryngée (mécanisme hypokinétique) qui peut expliquer un timbre voilé et une faible intensité de la voix.

B. Lésions aiguës

1. Laryngite aiguë

Pas lésion liée au malmenage ou surmenage vocal. Mais repréciser le risque élevé d'installation de lésions si le repos vocal n'est pas observé. Traitement médical associé. Parfois, spicule oedémateux au point nodulaire (chanteurs). 2. Hématome de corde vocale

Il correspond à la rupture de capillaires situés sous la muqueuse de la corde vocale. La dysphonie est brutale, très rarement douloureuse, se manifeste souvent par une sorte " d'anomalie " vocale, avec souvent une caractère voilé de la voix. Elle est d'importance variable, souvent liée à l'importance de l'hématome. On le rencontre notamment chez des chanteurs, mais également dans d'autres circonstances : toux répétée et violente, cris, après avoir parlé à volume élevé,…

L'examen est caractéristique, montre un aspect rouge vif de la face supérieure de la corde vocale, plus ou moins étendu, avec souvent diminution de la souplesse en stroboscopie. Il est rare que l'on voie alors les capillaires dont la rupture a provoqué l'hématome. Lors des examens successifs, l'évolution se fera vers la disparition, la corde devenant jaunâtre puis retrouvant sa couleur normale en 2 à 3 semaines. Le seul traitement indiscutable est le repos vocal. Certains traitements d'appoint sont parfois utiles.

Les complications sont rares (enkystement, évolution vers polype), la question se pose ultérieurement de l'éventuelle cautérisation des capillaires responsables.

C. Lésions chroniques acquises

Il ne s'agit nullement d'un catalogue exhaustif, ni spécifique des lésions laryngées bénignes rencontrées chez les professionnels de la voix. Nous n'avons retenu ici que les plus fréquentes, en essayant de décrire les aspects particuliers qui peuvent être rencontrés en cas d'usage intensif de la voix.

Sont a priori exclues les lésions malignes ou de laryngite chronique (en dehors de l'œdème de Reinke), iatrogènes (cicatrices, lésions d'intubation) ou à potentiel dégénératif (papillomatose laryngée).

1. Nodules et lésions nodulaires

Définitions :

Nous entendons par 'lésions nodulaires' trois types lésionnels qui se présentent sous des aspects macroscopiques et microscopiques différents, malgré une parenté évidente.

Le nodule vrai est le plus souvent bilatéral et correspond à un épaississement de la muqueuse siégeant au point nodulaire, un peu au dessous du bord libre des cordes vocales. Une forme clinique particulière est constituée par le spicule de corde vocale, pointu, blanc nacré, de petite taille, surtout rencontré chez les chanteurs (notamment voix aiguës féminines).

Le pseudo-kyste séreux est une lésion bien circonscrite située au point nodulaire ou un peu en arrière de celui-ci. Il est caractéristique par son aspect translucide, évoquant un kyste à paroi mince.

L'épaississement muqueux fusiforme (œdème en fuseau) est plus étendu que le nodule, de forme donc plus allongée, et souvent accompagné de phénomènes inflammatoires. Il existe entre ces aspects des formes de transition, et parfois de réels 'passages' d'une forme à l'autre.

Traitement

Rééducation vocale (=traitement étiologique) systématique.

Parfois indication opératoire (notamment chez l'adulte):

- la taille et surtout ancienneté de la lésion (notamment aspect d'hyperkératose de surface)

- l'altération de la vibration stroboscopique

- l'importance du trouble phonatoire. Pour un chanteur par exemple, une indication pourra être beaucoup plus facilement posée pour un nodule de petite taille entraînant des difficultés vocales dans le chant alors que la voix parlée est peu modifiée.

- surtout, l'échec de la rééducation.

Cas particulier des lésions nodulaires du garçon prépubère (disparition des petites lésions avec la croissance laryngée).

Association à micro-palmure : entre 20 et 25%.

Association à (complication de) lésion intra-cordale : environ 9%, donc toujours bien explorer en per-opératoire.

2. Polype de corde vocale

Définition et généralités

Il s'agit d'une pseudo-tumeur inflammatoire habituellement unilatérale, et implantée le plus souvent à peu près au point nodulaire. Il témoigne d'efforts vocaux importants, parfois on retrouve seulement des efforts à glotte fermée.

Retenons quelques points importants :

- semble intéresser plus souvent les hommes, avec cependant un pourcentage de sujets féminins important

- il est de façon non rare (10 à 15%) associé à une lésion congénitale de corde vocale (kyste épidermique, sulcus ou vergeture), représentant donc une complication qu'il ne faudra pas méconnaître lors de l'intervention. Traitement

Avant tout phonochirurgical.

Résultats excellents.

Rééducation vocale systématique (10 à 15 séances).

Risque de récidive sinon.

3. Œdème de Reinke

Description

Cette lésion se retrouve de façon non exceptionnelle dans toutes les catégories d'utilisateurs professionnels de leur voix, notamment dans le milieu du show-biz et les acteurs, plus rarement chez les chanteurs lyriques.

L'origine en est essentiellement le tabagisme (malmenage vocal 'chimique'), en raison des lésions provoquées au niveau du larynx et de la muqueuse cordale par les goudrons. Dans quelques rares cas, on retrouve d'authentiques OR sans notion de tabagisme, mais avec alors un contexte de surmenage vocal important.

Clinique

Il s'agit d'une affection correspondant à un œdème diffus du chorion distendant la muqueuse de recouvrement, qui est plus ou moins atrophique et sillonnée de vaisseaux.

Il semble toucher autant les hommes que les femmes, même s'il est sans doute moins bien toléré par ces dernières en raison des caractéristiques acoustiques vocales en résultant.

L'examen laryngé est caractéristique, depuis l'aspect myxoïde de la muqueuse des cordes jusqu'à la volumineuse distension en vessie natatoire.

Traitement

Il doit être discuté avec prudence et en accord avec le patient. L'arrêt du tabac est impératif. On doit prendre en compte l'aspect anatomique, mais aussi et surtout la demande et la motivation du patient. Prendre garde à la modification de 'personnalité' vocale du patient.

En cas d'intervention, les suites opératoires sont habituellement bonnes. La corde apparaît très désinfiltrée et souple à la stroboscopie. La voix est plus haute, plus claire et moins éraillée.

Les résultats sont stables si le patient ne reprend pas le tabac, et suit une bonne rééducation vocale.

4. Ectasies capillaires

Définition

Vaisseaux dilatés siégeant le plus souvent à la face supérieure des cordes vocales. Leur trajet est habituellement parallèle au bord libre, souvent sinueux, et se termine habituellement par un peloton angiomateux de taille variable.

Signes

Parfois, le vaisseau dilaté résume la symptomatologie. Il gêne peu la vibration stroboscopique, n'entraîne pas de modification notable du timbre vocal. La plainte des patients concerne essentiellement la fatigabilité vocale, sans doute du fait de phénomène vaso-moteurs secondaires à une utilisation prolongée de la voix. C'est donc ici la gêne fonctionnelle ressentie par les patients qui poussera à l'intervention, en particulier chez le chanteur.

Risque d'hématome.

Indications opératoires

Le premier point en laryngoscopie indirecte est d'éliminer une cause intra-cordale dont l'ectasie capillaire serait une manifestation superficielle. La stroboscopie apporte des éléments indispensables pour le diagnostic.

Parfois les ectasies sont associées à des lésions de type nodulaire. Ce sont surtout de ces dernières que dépendront les troubles vocaux et l'indication opératoire. Toujours bien palper la corde pendant l'intervention, parfois cordotomie exploratrice indiquée.

Suites opératoires et résultats

Les suites opératoires sont très simples. Les vaisseaux cautérisés mettent plusieurs semaines avant de disparaître complètement. Le résultat final est très bon, sous réserve que soit pratiquée une rééducation vocale pré- et post-opératoire.

5. Kystes muqueux par rétention

Définition

Il s'agit de kystes sous-muqueux vrais liés à l'obstruction du canal excréteur d'une glande muqueuse, le plus souvent de la sous-glotte.

Indication opératoire

Systématique, quand le diagnostic est effectué en laryngoscopie indirecte, ou qu'il existe un doute important.

Parfois, il s'agira d'une découverte opératoire, quand l'ablation d'une lésion que l'on prenait pour un nodule fera sourdre le liquide muqueux caractéristique.

Suites opératoires et résultats

Le résultat final après rééducation est le plus souvent excellent tant sur le plan anatomique que fonctionnel. Le risque de récidive existe, souvent lié à des difficultés de dissection de la poche kystique (3 récidives pour 139 cas).

D. Lésions chroniques congénitales

1. Lésions de la commissure antérieure

Palmure de la CA

Micro-palmure de la CA :

- assez fréquentes

- responsables de peu de signes acoustiques

- volontiers associées à d'autres lésions, notamment nodulaires (env. 20% des lésions nodulaires opérées)

- doivent être recherchées devant un aspect hypervascularisé de la CA. Diagnostic souvent difficile.

- ttt chirurgical suivi d'exercices respiratoires spécifiques et d'une rééducation orthophonique.

2. Kystes épidermiques - Sulcus - Vergetures - Pont muqueux

Nous étudierons ces lésions ensemble en raison de leur parenté étio-pathogénique.

Les progrès en matière d'examen laryngé, surtout le développement des techniques vidéos, fibre optique et de stroboscopie permettent d'en améliorer le diagnostic -> augmentation de fréquence apparente ?

Définition

Kyste épidermique : formation plus ou moins arrondie située dans le chorion sous-muqueux, limitée par une paroi infiltrant parfois les fibres conjonctivo-élastiques du ligament cordal qui peuvent être dilacérées. Leur contenu est en général un liquide blanc nacré constitué de desquamations cornées et de cristaux de cholestérol. Certains kystes présentent une ouverture située le plus souvent un peu au dessus du bord libre de la corde, permettant au kyste de se vider spontanément.

Sulcus glottidis : invagination de l'épithélium de revêtement réalisant une poche plus ou moins profonde située dans le chorion, et s'enfonçant en bas et en dehors jusqu'au ligament cordal auquel elle adhère plus ou moins.

Nous désignons par vergeture (Garel 1920) un aspect de sillon atrophique plus ou moins étendu au niveau du bord libre de la corde vocale, donnant à cette dernière une allure arquée. La berge inférieure de ce sillon comporte souvent une bride fibreuse sous-muqueuse tendue et rigide, alors que la berge supérieure est plus souple. La muqueuse tapissant le fond de la vergeture est très mince et atrophique, et adhère intimement en profondeur au ligament vocal sur lequel elle ne peut plus coulisser. La dissection met souvent en évidence une véritable déhiscence des fibres conjonctivo-élastiques du ligament cordal, qui aboutit à une adhérence directe de la muqueuse atrophique aux fibres musculaires.

L'aspect typiquement décrit en laryngoscopie indirecte de 'sillon blanchâtre courant parallèlement au bord libre de la corde vocale et donnant un aspect de glotte ovalaire', définition classique du sulcus glottidis, nous semble en fait correspondre plus souvent sous microscope à une vergeture qu'à un sulcus. La distinction de ces deux lésions nous semble fondamentale, car leur pronostic est très différent.

Le pont muqueux se présente comme une bride muqueuse parallèle au bord libre, dont elle se détache, avec une attache antérieure et une attache postérieure. Histologie : épithélium pluristratifié croissant de façon centrifuge. Il est presque toujours assié à l'une des trois lésions précédentes. Son origine est pour nous l'ouverture d'une poche kystique en deux points inférieur et supérieur, individualisant entre eux une bande muqueuse saine plus ou moins large réalisant le pont muqueux.

Statistique

Le diagnostic est le plus souvent fait entre 30 et 40 ans, ce qui suppose une bonne tolérance clinique.

L'association à des lésions secondaires (nodules, polypes, pseudo-myxome) n'est pas rare (env. 25%).

Indication opératoire

En principe systématique, mais dépend de la tolérance de la lésion. Pb de l'usage intensif de la voix.

Suites et résultats post-opératoires.

Rééducation orthophonique fondamentale. Elle seule permet de tirer le meilleur parti de l'amélioration anatomique obtenue par l'intervention. Elle doit être poursuivie assez longtemps, car l'amélioration vocale ne se fait que progressivement, contrairement aux nodules et polypes.

Résultats lointains assez positifs, mais diffèrent selon la lésion initiale.

IV. Distribution lésionnelle

L'ensemble des lésions précédemment décrites peuvent être retrouvées chez le professionnel de la voix. Des différences vont cependant être constatées selon la 'catégorie' d'appartenance. De même, des disparités seront observées selon le sexe

A. Chanteurs

1. Lyriques ou classiques

Les lésions observées sont le plus souvent de petite taille et assez souples.

Retenir l'existence très fréquente d'un épaississement physiologique souple du bord libre de la corde qui ne doit jamais faire parler de nodules.

Femmes

Spicules (tessitures élevées, sopranos).

Pseudo-kystes séreux souples, perturbant la fermeture glottique sur les attaques ou dans les passages.

Ectasies capillaires, parfois mini-angiomes.

Kystes et sulcus sont loin d'être exceptionnels.

Hommes

Lésions nodulaires exceptionnelles.

Parfois pseudo-kystes.

Petits polypes (séquelles hématomes ?).

Kystes et sulcus

2. Chanteurs de variétés

Caractéristiques de 'technique vocale' :

- technique vocale initiale souvent intuitive

- utilisation moindre de la couverture du son

- registre de poitrine 'monté' plus haut

Les lésions observées sont globalement les mêmes, mais généralement plus grosses et inflammatoires. Le tabagisme est fréquent, les polypes plus nombreux, ainsi que les lésions congénitales.

Remarque sur les particularités liées aux chanteurs :

- de petites anomalies congénitales laryngées sont compatibles avec une activité vocale chantée de qualité, se décompensant secondairement au fil des années.

- avant d'incriminer une mauvaise technique, pratiquer un bilan laryngé très précis avec stroboscopie laryngée. Si la mise en évidence d'une micropalmure antérieure peut s'avérer très difficile en laryngoscopie indirecte, les altérations stroboscopiques peuvent par contre faire suspecter kyste ou sulcus. Parfois, quand traitements médicaux et travail vocal restent inefficaces, l'indication d'une exploration sous microscope peut être proposée. - réadaptation vocale délicate qui nécessite pour le rééducateur une connaissance personnelle poussée des questions de voix chantée.

- un éventuel geste opératoire doit être particulièrement prudent et minutieux de façon à ne pas encourir de cicatrice, qui serait catastrophique pour la voix chantée -> qualification du chirurgien.

- angoisse de perdre son outil de travail ou pour le moins sa passion

- difficulté d'accepter une interruption durable des activités vocales (au moins trois mois)

B. Comédiens

Femmes

Pseudo-kystes et kissing nodules

Hématomes

Œdème de Reinke

Hommes

Polypes

Hématomes

Œdème de Reinke

C. Autres : enseignants, secrétaires, commerçants, …

Femmes

Lésions nodulaires (passages de l'une à l'autre)

Hommes

Lésions polypoïdes

Lésions liées au tabac

Usage de la voix en atmosphère bruyante -> lésions plus diffuses et inflammatoires (polypes ++)

V. Diagnostic différentiel

Nous avons vu que les facteurs étiologiques des lésions laryngées sont souvent nombreux, intriqués chez un même individu, et qu'il n'est pas toujours évident d'en déterminer le principal.

Le diagnostic différentiel entre une lésion congénitale révélée par un usage professionnel intensif de la voix, et une lésion laryngée secondaire à une telle utilisation n'est ainsi pas toujours très aisé, ce d'autant moins que de telles lésions peuvent être associées.

On devra alors s'appuyer sur les éléments cliniques, l'histoire vocale, les analyses acoustiques et surtout l'examen stroboscopique des cordes vocales. Ce diagnostic différentiel peut revêtir une importance capitale, car il conditionnera l'orientation thérapeutique, et les résultats escomptés de celle-ci.

Quelques situations peuvent être plus spécialement identifiées :

- diagnostic différentiel entre cordes vocales normales et lésion structurelle minime : p.e. de minimes sillons du bord libre peuvent être responsables d'un discret défaut de fermeture de type mini-glotte ovalaire et expliquer qu'une personne ayant un voix sub-normale ait vu des troubles vocaux apparaître lors de l'usage intensif.

- diagnostic différentiel entre kissing nodules et petit polype muqueux, ou petit kyste muqueux par rétention : ici, les perspectives évolutives avec traitement médical/orthophonique vont être complètement divergentes. L'aspect en stroboscopie est fondamental pour effectuer un bon diagnostic initial, qui permettra d'orienter au mieux les patients. Parfois, le diagnostic de certitude est impossible d'emblée, et l'évolution permettra de préciser celui-ci.

- diagnostic différentiel entre ectasies capillaires isolées ou signe de surface d'un kyste intra-cordal congénital : là encore, c'est souvent l'examen stroboscopique, puis l'évolution avec le travail vocal qui permettront de poser un diagnostic et un pronostic thérapeutique (nécessité d'une intervention de micro-chirurgie laryngée ou non). Mais il n'est pas rare que l'indication opératoire soit posée devant une évolution non satisfaisante sous traitement médical, intervention qui aura alors pour double but d'effectuer un bilan cordal précis sous microscope et de réaliser un éventuel geste thérapeutique.

VI. Aspects thérapeutiques

A. Moyens

1. Traitement médical (chimique)

Essentiellement utile dans le cadre des affections aiguës (laryngite aiguë, +/- hématome) ou subaiguës (RGO, inflammation chronique). Son orientation est alors symptomatique (anti-inflammatoires locaux ou généraux, stéroïdiens ou non, antiseptiques locaux, antibiotiques, fluidifiants, homéopathie, …).

Le traitement de fond d'affections chroniques ORL, de terrains allergiques pose parfois des problèmes particuliers.

Rappelons s'il est besoin l'importance de l'arrêt (et de l'aide à l'arrêt) du tabac.

2. Travail vocal

L'entraînement vocal et la recherche d'une bonne technique d'utilisation de la voix est un point clé du parcours vocal des professionnels de la voix. Chez bon nombre d'entre eux, ce sera d'ailleurs la première approche réalisée en ce sens.

Ce travail peut s'inscrire dans plusieurs cadres :

- rééducation vocale assurée par un(e) orthophoniste : c'est volontiers la première prise en charge proposée aux professionnels de la voix présentant des lésions ou des ébauches lésionnelles laryngées. Elle nécessite une évaluation phoniatrique à terme, qui peut déboucher sur la poursuite de ce travail à titre personnel. Il est fondamental que les orthophonistes sollicité(e)s aient une certaine habitude du travail vocal, éventuellement une recherche ou pratique personnelle, notamment s'il s'agit de travail sur la voix chantée ou utilisée à forte intensité, et a fortiori chez des chanteurs.

- travail avec un 'professeur de voix' : ce travail doit toujours être envisagé lorsqu'il s'agit de chanteurs ou de comédiens. Chez des patients utilisant leur voix à forte intensité, une telle approche permet souvent d'éviter le retour à de nouvelles conduites de forçage vocal, et peut être proposé.

- autres prises en charges et formes de travail corporel : le bilan initial aura pu mettre en évidence des aspects particuliers à prendre en charge (pb dentaires, troubles de la statique, …) justifiant des recours spécifiques. Enfin, un travail corporel global peut s'avérer profitable (relaxation, yoga, sophrologie, Feldenkrais, Alexander, …)

3. Phonochirurgie

Son but n'est pas anatomique, mais fonctionnel. Il s'agira de restituer les meilleures conditions possibles pour l'obtention d'une récupération fonctionnelle optimale.

Elle peut être soit envisagée d'emblée, soit secondairement (cf infra). DE FACON EXCEPTIONNELLE, elle pourra être effectuée de façon isolée. Elle est donc le plus souvent indissociable d'un travail vocal, qui permettra d'appréhender le mécanisme générateur des troubles vocaux, ou qui aura pu s'installer secondairement dans le cas de lésions anciennes (cas des affections congénitales).

B. Indications

Trois cas schématiques :

1. Absence de lésions laryngées

Le choix peut se poser de l'abstention thérapeutique. Il est nécessaire de bien rechercher des circonstances potentiellement favorisantes (cf II.C.). Enfin, il est souvent judicieux de proposer un travail personnel, vocal ou plus général. En cas de travail vocal indiqué, s'il existe des mécanismes notamment hyperkinétiques nets, le recours initial à un(e) orthophoniste apparaît sans doute préférable.

2. Existence de lésions laryngées ayant un potentiel régressif

Le travail vocal en orthophonie est indiqué en tout premier lieu.

Il permettra d'aborder les mécanismes générateurs de la lésion laryngée, et souvent d'aboutir à la nette régression ou disparition de celle-ci. A l'issue de la prescription initiale, un bilan phoniatrique est indispensable (importance de la transmission d'information par l'orthophoniste). Là encore, trois situations peuvent schématiquement être rencontrées :

- disparition des lésions initiales et du trouble vocal :se pose alors la question de la poursuite du travail vocal avec un professeur de voix, ou d'une pratique vocale personnelle.

- amélioration sans disparition : poursuite du travail vocal en orthophonie ?

- aspect identique ou moins bon, gêne fonctionnelle inchangée : on doit alors se poser la question de la qualité du travail vocal effectué, du diagnostic initial porté (un échec en rééducation bien conduite a souvent une valeur diagnostique importante dans les cas cités en V.), ou de l'indication d'une micro-chirurgie exploratrice.

3. Lésions n'ayant pas de potentiel régressif

(ou ayant insuffisamment régressé malgré un travail vocal bien conduit cf supra)

Abstention thérapeutique ? : si le patient est opposé à une prise en charge notamment chirurgicale, si le trouble est finalement assez bien toléré (problème de l'intensité d'utilisation…), si la préparation pour une intervention n'est pas encore suffisante.

Poursuite de la rééducation ?

Phono-chirurgie instrumentale : le but de cet exposé n'est pas de décrire les techniques de la micro-chirurgie instrumentale laryngée. Retenons seulement qu'elle doit toujours être ENTOUREE par un travail vocal en orthophonie, la durée de celui-ci étant fonction de la lésion opérée. Plus les mécanismes de 'mauvaise' utilisation vocale seront anciens (lésions nodulaires anciennes, pathologie structurelle ou intra-cordale congénitale,…), plus la rééducation pré-opératoire sera longue, parfois jusqu'à une série complète de séances (± 30). De même, la rééducation post-opératoire doit être suffisamment longue pour permettre de tirer le meilleur parti possible des modifications laryngées anatomiques et fonctionnelles autorisées par la chirurgie, et bien sûr d'éviter les récidives éventuelles. Signalons pour terminer le cas particuliers des gestes opératoires effectuées en plusieurs temps (kystes ou sulcus bilatéraux ou compliqués d'une lésion acquise, vergetures bilatérales avec ou sans injection compensatrice,)

 

APPRECIATIONS D'ORTHOPHONISTES APRES LEUR STAGE

 

" Il y avait un " Avant ", il y aura un " Après " ce stage Bordeaux "

Avec ces bases, j'entreprends des rééducations sans appréhension Marseille "

J'ai pu appliquer sur moi notamment la tonification du larynx. Ce stage m'a passionnée Nantes

" Excellente formation, claire, précise et professionnelle, grâce aux exercices pratiqués sur ma voix au cours du stage. Paris

" Stage très enrichissant qui donne envie de prendre en charge davantage les rééducations vocales Versailles

" Ce stage pratique avec expérimentation sur soi m'a permis de comprendre et mieux appliquer sur mes patients Lyon

" Technique intéressante, mise en application et vérifiée sur mes patients dysphoniques. Cette " formation de l'oreille du praticien " serait à transmettre aux étudiants. Tours

" Exploration complète et fine du geste vocal. Toulouse

" Ce stage a été très clair, explicite et dynamique et j'y suis retournée chaque jour avec grand plaisir et intérêt. Marseille

" Résultats obtenus chez des patients dès le premier mois Bordeaux

" Stage dynamique et vivant où on ne s'ennuie pas un instant Cannes

" Quelle remise en cause de nos connaissances du passé ! Poitiers

Résultat statistiques :

Amélioration de la méthode de rééducation : 95%,

Placement du son dans les résonateurs : 89%,

Phonation sans effort : 85%,

Amélioration de l'acuité de l'oreille : 85%,

Tonification du larynx 75%

Mise au point déontologique de Christian GUERIN

N'ayant fait aucune étude de médecine ou d'orthophonie, je ne saurais accepter ou proposer à toute personne de :

" prévenir, évaluer et prendre en charge, aussi précocement que possible, par des actes de rééducation constituant un traitement, les troubles de la voix, "

ainsi que l'a défini le législateur dans le Décret no 2002-721 du 2 mai 2002. Je ne l'ai jamais fait. Je ne le ferai jamais. Par contre, comme tout professeur de chant ou de technique vocale, j'ai dit à bien des personnes : " Faites ceci, ne faites pas cela, ouvrez la bouche, baissez le menton, avancez les lèvres, souriez, ne souriez pas, relâchez votre ventre, etc. ". J'ai même eu à le dire à des centaines d'orthophonistes( et même à des médecins) pour placer leur timbre de voix, et former ainsi leur oreille au pouvoir séparateur, condition indispensable pour une rééducation, ainsi que l'a écrit mademoiselle Claire Dinville.

 

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