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LA VOIX ET LES ORTHOPHONISTES

PROGRAMME

OBJECTIFS : Permettre au praticien de 1. Connaître le bon fonctionnement de la voix parlée ou chantée 2. Savoir diagnostiquer les causes réelles des dysfonctionnements 3. Bien entendre et savoir guider le patient dans sa rééducation Formation théorique et approfondissement pratique (écoutes de sons, placement de la voix du praticien, exercices) sur 4 demi-journées soit deux journées completes séparées d'une semaine, afin de confronter l'acquis théorique à la pratique avec le patient.

Pour ma part j'ai exposé aux orthophonistes et médecins présents l'état de rapprochement des connaissances entre nos deux professions. VOICI MON TEXTE :

1/ LES GRANDES VOIX

De tous temps des orateurs ou des chanteurs ont su et pu parler haut , fort, longtemps, tout le temps, toute leur carrière, d'une voix forte et tonique, sans jamais s'abîmer la voix, qu'ils soient marchand de poisson ou de journaux, avocat, orateur politique, comédien de théâtre ou chanteur d'Opéra. A côté d'eux et dans les mêmes circonstances, d'autres personnes ressortaient aphones d'avoir tenté de faire la même chose. La sonorisation électro-acoustique des salles, prétoires et amphithéâtres a permis aux voix légères d'accéder au discours, mais les grandes voix toniques existent toujours. Quelle différence existe t'il entre ces deux catégories d'individus ?

2/ LA FRANCOPHONIE

La Francophonie est le contexte social où il y a le MOINS de bons chanteurs de musique dite occidentale, qu'ils soient lyriques, de variétés , de chorales ou chœurs lyriques. Il y a certes des explications sociales et culturelles pour la France, notamment la désaffection de l'enseignement de la musique à l'école. Mais depuis un demi siècle, on a multiplié par 10 les orchestres régionaux, les conservatoires sont saturés et produisent des milliers de bons violonistes ou clarinettistes mais pas ou peu de chanteurs. De nombreux chanteurs professionnels ne sortent pas des conservatoires, et de nombreux Prix de Conservatoires affichent le diplôme dans leur séjour et vont exercer un autre métier ! ! Pour avoir fréquenté et même " pratiqué " en tant que disciple plusieurs grands artistes français à la carrière internationale (Scala de Milan, Métropolitan de New York, Covent Garden de Londres, Bolchoï de Moscou et la fréquentation de chefs comme Karajan ou Lombard) j'ai été pour le moins surpris de constater à quel point ils méconnaissaient le fonctionnement de leur voix, pratiquaient des méthodes de prophylaxie dignes de leur arrière grand mère, et j'ai noté que , inconscients des obstacles au dessus desquels leur don les faisait passer, ils étaient incapables d'enseigner une technique vocale qu'en fait ils n'avaient pas acquise. On ne peut opposer de critères ethniques vis à vis de nos voisins et cousins italiens, espagnols ou allemands. On ne peut pas opposer de critères raciaux. Les chanteurs noirs américains sont parmi les meilleurs, qu'ils soient de jazz, variétés ou lyriques, et si le fait d'être noir avait été un critère de qualité vocale (comme c'est le cas en athlétisme), l'Afrique regorgerait de grands chanteurs, ce qui n'est pas le cas. La réponse est donc ailleurs. J'avance un axe de réflexion lequel s'appuie sur les observations notamment de Husson et Tomatis : Le français est une langue harmoniquement pauvre, sans accent tonique et avec peu de diphtongues se fermant sur les résonateurs postérieurs (poète, lièvre, ) a contrario des italiens et américains ramenant tout sur les résonateurs antérieurs (e-i a-i ).

(Figure1).

Or l'accent tonique est une gymnastique de projection du son par augmentation de la pression sous-glottique, et la diphtongue est un balayage du son dans les résonateurs, venant insérer notamment des voyelles ouvertes dans les résonateurs antérieurs Je n'en veux pour contre-exemple que le français prononcé par les toulousains avec " accent toniqueu régionaleu " et diphtongue systématique dans les résonateurs antérieurs du " ing " chers au Dr Amy de la Bretèque, ce qui fait des toulousains des chanteurs exceptionnels. 3/ LE PHENOMENE SOCIAL DU BRUIT Les conditions d'utilisation de la voix ont beaucoup changé depuis 100 ans. Dans les campagnes, on s'interpellait à " tout bout de champs " , d'une maison à l'autre, sur la place publique ou le champs de foire et sans crainte. Le bruit est devenu aujourd'hui insupportable et inadmissible. La vie citadine, la promiscuité dans les voitures et les contacts physiques subis et non acceptés dans les transports en commun, la sensibilisation à l'agression du bruit, autant de phénomènes qui limitent la projection de la voix et inhibent bien des personnes pudiques, réservées ou timides. La pratique du téléphone ne fait que diminuer la projection du son dans les résonateurs. L'éducation nationale constate une augmentation du nombre d'enseignants en difficulté vocale, passagère, périodique ou chronique, parfois même aiguës au point de voir les enseignants renoncer à l'exercice de leur profession. Or la voix est un " outil de travail " pour l'enseignant. Des commissions de réflexion se sont instaurées sous agrément de la DDASS dans diverses Académies régionales, animées par des médecins. Le Ministre de l'Education Nationale a chargé un de ses enseignants (en mathématiques) de créer un CDROM pour former des formateurs à la formation de la voix. Cinq ans se sont écoulés, le projet avance, Actuellement certains enseignants en difficulté vocale se sentent toujours aussi perdus, qu'ils se tournent vers la médecine ou vers leurs organismes de formation qui refuse de financer des stages de formation à la technique vocale. Je ne suis pas médecin, orthophoniste ou scientifique : je suis un ancien malade porteur à 20 ans, de doubles nodules, à une époque à laquelle on n'opérait pas et où le métier d'orthophoniste n'existait pas. De 25 à 40 ans, j'ai erré 15 ans de Services hospitaliers ORL en médecins intitulés professeurs de chant. Rééduqué à 40 par une excellente orthophoniste madame GACHES, devenu chanteur d'Opéra après avoir subi les affirmations contradictoires de 18 professeurs de chant dont, je l'ai dit, de très grands, professeur de chant moi même puis professeur de technique vocale en Conservatoire, je me suis spécialisé dans la rééducation. Mon éclairage pourrait parfois sembler subjectif , je ne maîtrise pas aisément le vocabulaire médical ou scientifique car ce n'est pas ma formation : je précise simplement que l'intérêt que je poursuis est , comme vous, la santé de la voix de nos patients.

Ci dessous l'avis de plusieurs stagiaires orthophonistes :

" Il y avait un " Avant ", il y aura un " Après " ce stage Bordeaux "

Avec ces bases, j'entreprends des rééducations sans appréhension Marseille

" J'ai pu appliquer sur moi notamment la tonification du larynx.

Ce stage m'a passionnée Nantes

" Excellente formation, claire, précise et professionnelle, grâce aux exercices pratiqués sur ma voix au cours du stage. Paris

" Stage très enrichissant qui donne envie de prendre en charge davantage les rééducations vocales Versailles

" Ce stage pratique avec expérimentation sur soi m'a permis de comprendre et mieux appliquer sur mes patients Lyon

" Technique intéressante, mise en application et vérifiée sur mes patients dysphoniques.

Cette " formation de l'oreille du praticien " serait à transmettre aux étudiants. Tours

" Exploration complète et fine du geste vocal. Toulouse

" Ce stage a été très clair, explicite et dynamique et j'y suis retournée chaque jour avec grand plaisir et intérêt. Marseille

" Résultats obtenus chez des patients dès le premier mois Bordeaux

" Stage dynamique et vivant où on ne s'ennuie pas un instant Cannes

" Quelle remise en cause de nos connaissances du passé ! Poitiers

Résultat statistiques : Amélioration de la méthode de rééducation : 95%,

Placement du son dans les résonateurs : 89%,

Phonation sans effort : 85%,

Amélioration de l'acuité de l'oreille : 85%,

Tonification du larynx 75%

Christian GUERIN

Troubles vocaux des professionnels de la voix.

I. Définitions

Faut-il entendre par professionnels de la voix les seuls chanteurs, comédiens, professeurs de chant et de technique vocale professionnels ?

Bien que les problèmes de voix que présenteront ces derniers revêtiront le plus souvent des caractères assez particuliers, il faut en fait inclure dans cette catégorie tous ceux utilisant leur voix de façon spécialement intense au cours de leur travail :

- intensité -> en quantité : durée d'utilisation

- intensité -> en qualité : volume d'utilisation (voix projetée)

Ainsi élargie, cette définition va recouvrir un champ large, et concerner aussi bien : - enseignants , avocats, commerçants, standardistes, secrétaires, journalistes, mères de famille nombreuse ?

A. Usage professionnel

L'apparition de lésions laryngées et leur type dépendent de la façon dont la voix est utilisée professionnellement.

Ainsi chez les chanteurs par exemple, on ne trouvera pas exactement les mêmes lésions si le registre de poitrine (lourd) ou de tête (léger) est utilisé préférentiellement : dans le premier cas les lésions nodulaires sont plus étalées, alors que dans les chanteurs (euses) à tessiture aiguë on rencontre volontiers de petits spicules pointus.

1. Surmenage vocal

Il est en rapport avec un usage intensif de la voix. En pratique, il est assez rarement isolé chez les patients venant consulter pour des troubles vocaux, où il est souvent associé à un malmenage vocal.

Mais un surmenage vocal chez des personnes ayant a priori un bonne technique vocale dans des conditions particulières peut seul conduire à l'installation de lésions laryngées.

2. Malmenage vocal

Il s'agit d'un dysfonctionnement qualitatif touchant un ou plusieurs des trois étages de la phonation, soufflerie pulmonaire, vibrateur laryngé ou résonateurs. Parfois, certains peuvent s'avérer évidents, notamment à l'étage laryngé. Les associations ne sont pas rares (tr. du souffle phonatoire, de la coordination phonorésonantielle), et en particulier les troubles de la coordination pneumo-phonique.

S'il s'agit d'occurrences brèves, nous verrons que l'utilisation inadéquate qualitative de l'appareil vocal ne s'accompagne pas obligatoirement de lésions, ni de dysphonie.

B. Caractéristiques morphologiques laryngées congénitales

L'utilisation intensive de la voix est susceptible de révéler un aspect structurel congénital des cordes vocales, qui aurait pu jusqu'alors être assez bien toléré, même depuis longtemps. Ainsi :

- 20% des lésions nodulaires sont associées à une micro-palmure de la CA. Cette anomalie ne perturbe pas la voix, mais est responsable d'une hypervascularisation de la CA. Ceci semble favoriser la survenue de nodules, notamment en cas d'utilisation intensive de la voix.

- une vergeture modérée est souvent très bien tolérée, mais l'utilisation intensive de la voix est souvent responsable de l'apparition d'ectasies capillaires, et parfois de lésions nodulaires ou polypoïdes sur le bord inférieur de la vergeture.

- les kystes épidermiques peuvent aussi rester latents et se 'développer' avec " l'effort " vocal. On peut ainsi retrouver d'authentiques kystes épidermiques chez des chanteurs ou enseignants après plusieurs années d'exercice professionnel.

C. Facteurs étiologiques aggravants

1. Liés au sujet lui-même

- épisodes inflammatoires aigus ORL et surtout laryngés, lorsqu'un repos vocal insuffisant est observé. Peuvent apparaître des lésions oedémateuses susceptibles d'évoluer vers des nodules ou polypes, ou s'installer des ectasies capillaires notamment du bord libre. De même, des hématomes de CV peuvent évoluer vers des lésions polypoïdes.

- tabagisme

- RGO

- rhinites et/ou sinusites chroniques, manifestations allergiques des VAS

- fragilité capillaire, accompagnant souvent des problèmes circulatoires

- certains médicaments : desséchant la muqueuse vocale (antiH1, antidépresseurs, dérivés de l'atropine), corticoïdes inhalés au long cours, …

- stress en situation de communication (trac)

2. Liés aux conditions d'utilisation de la voix

- bruit (classe, usine, boîte de nuit, …).

en général situations dans lesquelles on est obligé de parler fort.

- ambiance enfumée }

- poussière } -> attention à toux répétée

- polluants }

- air conditionné (var. brutales température), sec

II. Examen

A. Interrogatoire

Il cherchera à préciser les éléments pré-cités, qui sont souvent multiples.

On s'interrogera sur le motif de la consultation, l'existence d'une éventuelle dysphonie, et de signes subjectifs (dysesthésies laryngées, tensions, brûlures, picotements laryngés,…).

Historique, horaire et caractères du trouble de la voix.

Histoire vocale familiale.

B. Examen laryngé

Il est basée sur la laryngoscopie indirecte avec examen vidéo-stroboscopique de la vibration laryngée.

L'examen est réalisé au moyen d'un endoscope rigide avec optique à 70° ou 90°, relié à une caméra vidéo et un stroboscope. L'anesthésie locale n'est quasiment jamais nécessaire. L'examen est enregistré sur bande vidéo. Il est capital de disposer d'un excellent magnétoscope permettant une bonne analyse sur ralenti, et un arrêt sur image autorisant la prise de vidéo prints. La transmission systématique des informations (dont des photos) aux autres thérapeutes (rééducateur, chirurgien s'il y a lieu) est fondamentale.

C. Fin du bilan vocal

Il comporte :

- examen du patient en situation, avec un enregistrement vocal sur magnétophone bi-piste, avec mesure du fondamental laryngé au Glottal Frequency Analyzer en voix de lecture, puis en voix chantée et parole spontanée.

- il est toujours intéressant d'examiner le plus attentivement possible le patient en essayant de reproduire lesconditions d'utilisation professionnelle de sa voix (voix projetée, chant au piano, …).

- la mesure du temps maximal de phonation

- des mesures acoustiques (jitter, shimmer) et aérodynamiques (débit d'air buccal, quotient phonatoire) à partir d'un [a] tenu (station EVA2).

III. Aspects laryngés observés

A. Mécanismes vocaux hyperkinétiques

Ils se manifestent surtout par une constriction du vestibule laryngé avec rapprochement, voire à terme hypertrophie des bandes ventriculaires en phonation. Les attaques en coups de glotte relèvent également de ces processus. Ces mécanismes peuvent être des compensations, observées dans certaines pathologies laryngées entraînant un défaut de fermeture glottique (PL, sulcus, vergeture).

Ils peuvent ne correspondre qu'à un mécanisme de malmenage, avec volontiers des CV mormales. La voix est souvent d'intensité et de tonalité plus élevées. Parfois, c'est au contraire une insuffisance de fermeture laryngée (mécanisme hypokinétique) qui peut expliquer un timbre voilé et une faible intensité de la voix.

B. Lésions aiguës

1. Laryngite aiguë

Pas lésion liée au malmenage ou surmenage vocal. Mais repréciser le risque élevé d'installation de lésions si le repos vocal n'est pas observé. Traitement médical associé. Parfois, spicule oedémateux au point nodulaire (chanteurs). 2. Hématome de corde vocale

Il correspond à la rupture de capillaires situés sous la muqueuse de la corde vocale. La dysphonie est brutale, très rarement douloureuse, se manifeste souvent par une sorte " d'anomalie " vocale, avec souvent une caractère voilé de la voix. Elle est d'importance variable, souvent liée à l'importance de l'hématome. On le rencontre notamment chez des chanteurs, mais également dans d'autres circonstances : toux répétée et violente, cris, après avoir parlé à volume élevé,…

L'examen est caractéristique, montre un aspect rouge vif de la face supérieure de la corde vocale, plus ou moins étendu, avec souvent diminution de la souplesse en stroboscopie. Il est rare que l'on voie alors les capillaires dont la rupture a provoqué l'hématome. Lors des examens successifs, l'évolution se fera vers la disparition, la corde devenant jaunâtre puis retrouvant sa couleur normale en 2 à 3 semaines. Le seul traitement indiscutable est le repos vocal. Certains traitements d'appoint sont parfois utiles.

Les complications sont rares (enkystement, évolution vers polype), la question se pose ultérieurement de l'éventuelle cautérisation des capillaires responsables.

C. Lésions chroniques acquises

Il ne s'agit nullement d'un catalogue exhaustif, ni spécifique des lésions laryngées bénignes rencontrées chez les professionnels de la voix. Nous n'avons retenu ici que les plus fréquentes, en essayant de décrire les aspects particuliers qui peuvent être rencontrés en cas d'usage intensif de la voix.

Sont a priori exclues les lésions malignes ou de laryngite chronique (en dehors de l'œdème de Reinke), iatrogènes (cicatrices, lésions d'intubation) ou à potentiel dégénératif (papillomatose laryngée).

1. Nodules et lésions nodulaires

Définitions :

Nous entendons par 'lésions nodulaires' trois types lésionnels qui se présentent sous des aspects macroscopiques et microscopiques différents, malgré une parenté évidente.

Le nodule vrai est le plus souvent bilatéral et correspond à un épaississement de la muqueuse siégeant au point nodulaire, un peu au dessous du bord libre des cordes vocales. Une forme clinique particulière est constituée par le spicule de corde vocale, pointu, blanc nacré, de petite taille, surtout rencontré chez les chanteurs (notamment voix aiguës féminines).

Le pseudo-kyste séreux est une lésion bien circonscrite située au point nodulaire ou un peu en arrière de celui-ci. Il est caractéristique par son aspect translucide, évoquant un kyste à paroi mince.

L'épaississement muqueux fusiforme (œdème en fuseau) est plus étendu que le nodule, de forme donc plus allongée, et souvent accompagné de phénomènes inflammatoires. Il existe entre ces aspects des formes de transition, et parfois de réels 'passages' d'une forme à l'autre.

Traitement

Rééducation vocale (=traitement étiologique) systématique.

Parfois indication opératoire (notamment chez l'adulte):

- la taille et surtout ancienneté de la lésion (notamment aspect d'hyperkératose de surface)

- l'altération de la vibration stroboscopique

- l'importance du trouble phonatoire. Pour un chanteur par exemple, une indication pourra être beaucoup plus facilement posée pour un nodule de petite taille entraînant des difficultés vocales dans le chant alors que la voix parlée est peu modifiée.

- surtout, l'échec de la rééducation.

Cas particulier des lésions nodulaires du garçon prépubère (disparition des petites lésions avec la croissance laryngée).

Association à micro-palmure : entre 20 et 25%.

Association à (complication de) lésion intra-cordale : environ 9%, donc toujours bien explorer en per-opératoire.

2. Polype de corde vocale

Définition et généralités

Il s'agit d'une pseudo-tumeur inflammatoire habituellement unilatérale, et implantée le plus souvent à peu près au point nodulaire. Il témoigne d'efforts vocaux importants, parfois on retrouve seulement des efforts à glotte fermée.

Retenons quelques points importants :

- semble intéresser plus souvent les hommes, avec cependant un pourcentage de sujets féminins important

- il est de façon non rare (10 à 15%) associé à une lésion congénitale de corde vocale (kyste épidermique, sulcus ou vergeture), représentant donc une complication qu'il ne faudra pas méconnaître lors de l'intervention. Traitement

Avant tout phonochirurgical.

Résultats excellents.

Rééducation vocale systématique (10 à 15 séances).

Risque de récidive sinon.

3. Œdème de Reinke

Description

Cette lésion se retrouve de façon non exceptionnelle dans toutes les catégories d'utilisateurs professionnels de leur voix, notamment dans le milieu du show-biz et les acteurs, plus rarement chez les chanteurs lyriques.

L'origine en est essentiellement le tabagisme (malmenage vocal 'chimique'), en raison des lésions provoquées au niveau du larynx et de la muqueuse cordale par les goudrons. Dans quelques rares cas, on retrouve d'authentiques OR sans notion de tabagisme, mais avec alors un contexte de surmenage vocal important.

Clinique

Il s'agit d'une affection correspondant à un œdème diffus du chorion distendant la muqueuse de recouvrement, qui est plus ou moins atrophique et sillonnée de vaisseaux.

Il semble toucher autant les hommes que les femmes, même s'il est sans doute moins bien toléré par ces dernières en raison des caractéristiques acoustiques vocales en résultant.

L'examen laryngé est caractéristique, depuis l'aspect myxoïde de la muqueuse des cordes jusqu'à la volumineuse distension en vessie natatoire.

Traitement

Il doit être discuté avec prudence et en accord avec le patient. L'arrêt du tabac est impératif. On doit prendre en compte l'aspect anatomique, mais aussi et surtout la demande et la motivation du patient. Prendre garde à la modification de 'personnalité' vocale du patient.

En cas d'intervention, les suites opératoires sont habituellement bonnes. La corde apparaît très désinfiltrée et souple à la stroboscopie. La voix est plus haute, plus claire et moins éraillée.

Les résultats sont stables si le patient ne reprend pas le tabac, et suit une bonne rééducation vocale.

4. Ectasies capillaires

Définition

Vaisseaux dilatés siégeant le plus souvent à la face supérieure des cordes vocales. Leur trajet est habituellement parallèle au bord libre, souvent sinueux, et se termine habituellement par un peloton angiomateux de taille variable.

Signes

Parfois, le vaisseau dilaté résume la symptomatologie. Il gêne peu la vibration stroboscopique, n'entraîne pas de modification notable du timbre vocal. La plainte des patients concerne essentiellement la fatigabilité vocale, sans doute du fait de phénomène vaso-moteurs secondaires à une utilisation prolongée de la voix. C'est donc ici la gêne fonctionnelle ressentie par les patients qui poussera à l'intervention, en particulier chez le chanteur.

Risque d'hématome.

Indications opératoires

Le premier point en laryngoscopie indirecte est d'éliminer une cause intra-cordale dont l'ectasie capillaire serait une manifestation superficielle. La stroboscopie apporte des éléments indispensables pour le diagnostic.

Parfois les ectasies sont associées à des lésions de type nodulaire. Ce sont surtout de ces dernières que dépendront les troubles vocaux et l'indication opératoire. Toujours bien palper la corde pendant l'intervention, parfois cordotomie exploratrice indiquée.

Suites opératoires et résultats

Les suites opératoires sont très simples. Les vaisseaux cautérisés mettent plusieurs semaines avant de disparaître complètement. Le résultat final est très bon, sous réserve que soit pratiquée une rééducation vocale pré- et post-opératoire.

5. Kystes muqueux par rétention

Définition

Il s'agit de kystes sous-muqueux vrais liés à l'obstruction du canal excréteur d'une glande muqueuse, le plus souvent de la sous-glotte.

Indication opératoire

Systématique, quand le diagnostic est effectué en laryngoscopie indirecte, ou qu'il existe un doute important.

Parfois, il s'agira d'une découverte opératoire, quand l'ablation d'une lésion que l'on prenait pour un nodule fera sourdre le liquide muqueux caractéristique.

Suites opératoires et résultats

Le résultat final après rééducation est le plus souvent excellent tant sur le plan anatomique que fonctionnel. Le risque de récidive existe, souvent lié à des difficultés de dissection de la poche kystique (3 récidives pour 139 cas).

D. Lésions chroniques congénitales

1. Lésions de la commissure antérieure

Palmure de la CA

Micro-palmure de la CA :

- assez fréquentes

- responsables de peu de signes acoustiques

- volontiers associées à d'autres lésions, notamment nodulaires (env. 20% des lésions nodulaires opérées)

- doivent être recherchées devant un aspect hypervascularisé de la CA. Diagnostic souvent difficile.

- ttt chirurgical suivi d'exercices respiratoires spécifiques et d'une rééducation orthophonique.

2. Kystes épidermiques - Sulcus - Vergetures - Pont muqueux

Nous étudierons ces lésions ensemble en raison de leur parenté étio-pathogénique.

Les progrès en matière d'examen laryngé, surtout le développement des techniques vidéos, fibre optique et de stroboscopie permettent d'en améliorer le diagnostic -> augmentation de fréquence apparente ?

Définition

Kyste épidermique : formation plus ou moins arrondie située dans le chorion sous-muqueux, limitée par une paroi infiltrant parfois les fibres conjonctivo-élastiques du ligament cordal qui peuvent être dilacérées. Leur contenu est en général un liquide blanc nacré constitué de desquamations cornées et de cristaux de cholestérol. Certains kystes présentent une ouverture située le plus souvent un peu au dessus du bord libre de la corde, permettant au kyste de se vider spontanément.

Sulcus glottidis : invagination de l'épithélium de revêtement réalisant une poche plus ou moins profonde située dans le chorion, et s'enfonçant en bas et en dehors jusqu'au ligament cordal auquel elle adhère plus ou moins.

Nous désignons par vergeture (Garel 1920) un aspect de sillon atrophique plus ou moins étendu au niveau du bord libre de la corde vocale, donnant à cette dernière une allure arquée. La berge inférieure de ce sillon comporte souvent une bride fibreuse sous-muqueuse tendue et rigide, alors que la berge supérieure est plus souple. La muqueuse tapissant le fond de la vergeture est très mince et atrophique, et adhère intimement en profondeur au ligament vocal sur lequel elle ne peut plus coulisser. La dissection met souvent en évidence une véritable déhiscence des fibres conjonctivo-élastiques du ligament cordal, qui aboutit à une adhérence directe de la muqueuse atrophique aux fibres musculaires.

L'aspect typiquement décrit en laryngoscopie indirecte de 'sillon blanchâtre courant parallèlement au bord libre de la corde vocale et donnant un aspect de glotte ovalaire', définition classique du sulcus glottidis, nous semble en fait correspondre plus souvent sous microscope à une vergeture qu'à un sulcus. La distinction de ces deux lésions nous semble fondamentale, car leur pronostic est très différent.

Le pont muqueux se présente comme une bride muqueuse parallèle au bord libre, dont elle se détache, avec une attache antérieure et une attache postérieure. Histologie : épithélium pluristratifié croissant de façon centrifuge. Il est presque toujours assié à l'une des trois lésions précédentes. Son origine est pour nous l'ouverture d'une poche kystique en deux points inférieur et supérieur, individualisant entre eux une bande muqueuse saine plus ou moins large réalisant le pont muqueux.

Statistique

Le diagnostic est le plus souvent fait entre 30 et 40 ans, ce qui suppose une bonne tolérance clinique.

L'association à des lésions secondaires (nodules, polypes, pseudo-myxome) n'est pas rare (env. 25%).

Indication opératoire

En principe systématique, mais dépend de la tolérance de la lésion. Pb de l'usage intensif de la voix.

Suites et résultats post-opératoires.

Rééducation orthophonique fondamentale. Elle seule permet de tirer le meilleur parti de l'amélioration anatomique obtenue par l'intervention. Elle doit être poursuivie assez longtemps, car l'amélioration vocale ne se fait que progressivement, contrairement aux nodules et polypes.

Résultats lointains assez positifs, mais diffèrent selon la lésion initiale.

IV. Distribution lésionnelle

L'ensemble des lésions précédemment décrites peuvent être retrouvées chez le professionnel de la voix. Des différences vont cependant être constatées selon la 'catégorie' d'appartenance. De même, des disparités seront observées selon le sexe

A. Chanteurs

1. Lyriques ou classiques

Les lésions observées sont le plus souvent de petite taille et assez souples.

Retenir l'existence très fréquente d'un épaississement physiologique souple du bord libre de la corde qui ne doit jamais faire parler de nodules.

Femmes

Spicules (tessitures élevées, sopranos).

Pseudo-kystes séreux souples, perturbant la fermeture glottique sur les attaques ou dans les passages.

Ectasies capillaires, parfois mini-angiomes.

Kystes et sulcus sont loin d'être exceptionnels.

Hommes

Lésions nodulaires exceptionnelles.

Parfois pseudo-kystes.

Petits polypes (séquelles hématomes ?).

Kystes et sulcus

2. Chanteurs de variétés

Caractéristiques de 'technique vocale' :

- technique vocale initiale souvent intuitive

- utilisation moindre de la couverture du son

- registre de poitrine 'monté' plus haut

Les lésions observées sont globalement les mêmes, mais généralement plus grosses et inflammatoires. Le tabagisme est fréquent, les polypes plus nombreux, ainsi que les lésions congénitales.

Remarque sur les particularités liées aux chanteurs :

- de petites anomalies congénitales laryngées sont compatibles avec une activité vocale chantée de qualité, se décompensant secondairement au fil des années.

- avant d'incriminer une mauvaise technique, pratiquer un bilan laryngé très précis avec stroboscopie laryngée. Si la mise en évidence d'une micropalmure antérieure peut s'avérer très difficile en laryngoscopie indirecte, les altérations stroboscopiques peuvent par contre faire suspecter kyste ou sulcus. Parfois, quand traitements médicaux et travail vocal restent inefficaces, l'indication d'une exploration sous microscope peut être proposée. - réadaptation vocale délicate qui nécessite pour le rééducateur une connaissance personnelle poussée des questions de voix chantée.

- un éventuel geste opératoire doit être particulièrement prudent et minutieux de façon à ne pas encourir de cicatrice, qui serait catastrophique pour la voix chantée -> qualification du chirurgien.

- angoisse de perdre son outil de travail ou pour le moins sa passion

- difficulté d'accepter une interruption durable des activités vocales (au moins trois mois)

B. Comédiens

Femmes

Pseudo-kystes et kissing nodules

Hématomes

Œdème de Reinke

Hommes

Polypes

Hématomes

Œdème de Reinke

C. Autres : enseignants, secrétaires, commerçants, …

Femmes

Lésions nodulaires (passages de l'une à l'autre)

Hommes

Lésions polypoïdes

Lésions liées au tabac

Usage de la voix en atmosphère bruyante -> lésions plus diffuses et inflammatoires (polypes ++)

V. Diagnostic différentiel

Nous avons vu que les facteurs étiologiques des lésions laryngées sont souvent nombreux, intriqués chez un même individu, et qu'il n'est pas toujours évident d'en déterminer le principal.

Le diagnostic différentiel entre une lésion congénitale révélée par un usage professionnel intensif de la voix, et une lésion laryngée secondaire à une telle utilisation n'est ainsi pas toujours très aisé, ce d'autant moins que de telles lésions peuvent être associées.

On devra alors s'appuyer sur les éléments cliniques, l'histoire vocale, les analyses acoustiques et surtout l'examen stroboscopique des cordes vocales. Ce diagnostic différentiel peut revêtir une importance capitale, car il conditionnera l'orientation thérapeutique, et les résultats escomptés de celle-ci.

Quelques situations peuvent être plus spécialement identifiées :

- diagnostic différentiel entre cordes vocales normales et lésion structurelle minime : p.e. de minimes sillons du bord libre peuvent être responsables d'un discret défaut de fermeture de type mini-glotte ovalaire et expliquer qu'une personne ayant un voix sub-normale ait vu des troubles vocaux apparaître lors de l'usage intensif.

- diagnostic différentiel entre kissing nodules et petit polype muqueux, ou petit kyste muqueux par rétention : ici, les perspectives évolutives avec traitement médical/orthophonique vont être complètement divergentes. L'aspect en stroboscopie est fondamental pour effectuer un bon diagnostic initial, qui permettra d'orienter au mieux les patients. Parfois, le diagnostic de certitude est impossible d'emblée, et l'évolution permettra de préciser celui-ci.

- diagnostic différentiel entre ectasies capillaires isolées ou signe de surface d'un kyste intra-cordal congénital : là encore, c'est souvent l'examen stroboscopique, puis l'évolution avec le travail vocal qui permettront de poser un diagnostic et un pronostic thérapeutique (nécessité d'une intervention de micro-chirurgie laryngée ou non). Mais il n'est pas rare que l'indication opératoire soit posée devant une évolution non satisfaisante sous traitement médical, intervention qui aura alors pour double but d'effectuer un bilan cordal précis sous microscope et de réaliser un éventuel geste thérapeutique.

VI. Aspects thérapeutiques

A. Moyens

1. Traitement médical (chimique)

Essentiellement utile dans le cadre des affections aiguës (laryngite aiguë, +/- hématome) ou subaiguës (RGO, inflammation chronique). Son orientation est alors symptomatique (anti-inflammatoires locaux ou généraux, stéroïdiens ou non, antiseptiques locaux, antibiotiques, fluidifiants, homéopathie, …).

Le traitement de fond d'affections chroniques ORL, de terrains allergiques pose parfois des problèmes particuliers.

Rappelons s'il est besoin l'importance de l'arrêt (et de l'aide à l'arrêt) du tabac.

2. Travail vocal

L'entraînement vocal et la recherche d'une bonne technique d'utilisation de la voix est un point clé du parcours vocal des professionnels de la voix. Chez bon nombre d'entre eux, ce sera d'ailleurs la première approche réalisée en ce sens.

Ce travail peut s'inscrire dans plusieurs cadres :

- rééducation vocale assurée par un(e) orthophoniste : c'est volontiers la première prise en charge proposée aux professionnels de la voix présentant des lésions ou des ébauches lésionnelles laryngées. Elle nécessite une évaluation phoniatrique à terme, qui peut déboucher sur la poursuite de ce travail à titre personnel. Il est fondamental que les orthophonistes sollicité(e)s aient une certaine habitude du travail vocal, éventuellement une recherche ou pratique personnelle, notamment s'il s'agit de travail sur la voix chantée ou utilisée à forte intensité, et a fortiori chez des chanteurs.

- travail avec un 'professeur de voix' : ce travail doit toujours être envisagé lorsqu'il s'agit de chanteurs ou de comédiens. Chez des patients utilisant leur voix à forte intensité, une telle approche permet souvent d'éviter le retour à de nouvelles conduites de forçage vocal, et peut être proposé.

- autres prises en charges et formes de travail corporel : le bilan initial aura pu mettre en évidence des aspects particuliers à prendre en charge (pb dentaires, troubles de la statique, …) justifiant des recours spécifiques. Enfin, un travail corporel global peut s'avérer profitable (relaxation, yoga, sophrologie, Feldenkrais, Alexander, …)

3. Phonochirurgie

Son but n'est pas anatomique, mais fonctionnel. Il s'agira de restituer les meilleures conditions possibles pour l'obtention d'une récupération fonctionnelle optimale.

Elle peut être soit envisagée d'emblée, soit secondairement (cf infra). DE FACON EXCEPTIONNELLE, elle pourra être effectuée de façon isolée. Elle est donc le plus souvent indissociable d'un travail vocal, qui permettra d'appréhender le mécanisme générateur des troubles vocaux, ou qui aura pu s'installer secondairement dans le cas de lésions anciennes (cas des affections congénitales).

B. Indications

Trois cas schématiques :

1. Absence de lésions laryngées

Le choix peut se poser de l'abstention thérapeutique. Il est nécessaire de bien rechercher des circonstances potentiellement favorisantes (cf II.C.). Enfin, il est souvent judicieux de proposer un travail personnel, vocal ou plus général. En cas de travail vocal indiqué, s'il existe des mécanismes notamment hyperkinétiques nets, le recours initial à un(e) orthophoniste apparaît sans doute préférable.

2. Existence de lésions laryngées ayant un potentiel régressif

Le travail vocal en orthophonie est indiqué en tout premier lieu.

Il permettra d'aborder les mécanismes générateurs de la lésion laryngée, et souvent d'aboutir à la nette régression ou disparition de celle-ci. A l'issue de la prescription initiale, un bilan phoniatrique est indispensable (importance de la transmission d'information par l'orthophoniste). Là encore, trois situations peuvent schématiquement être rencontrées :

- disparition des lésions initiales et du trouble vocal :se pose alors la question de la poursuite du travail vocal avec un professeur de voix, ou d'une pratique vocale personnelle.

- amélioration sans disparition : poursuite du travail vocal en orthophonie ?

- aspect identique ou moins bon, gêne fonctionnelle inchangée : on doit alors se poser la question de la qualité du travail vocal effectué, du diagnostic initial porté (un échec en rééducation bien conduite a souvent une valeur diagnostique importante dans les cas cités en V.), ou de l'indication d'une micro-chirurgie exploratrice.

3. Lésions n'ayant pas de potentiel régressif

(ou ayant insuffisamment régressé malgré un travail vocal bien conduit cf supra)

Abstention thérapeutique ? : si le patient est opposé à une prise en charge notamment chirurgicale, si le trouble est finalement assez bien toléré (problème de l'intensité d'utilisation…), si la préparation pour une intervention n'est pas encore suffisante.

Poursuite de la rééducation ?

Phono-chirurgie instrumentale : le but de cet exposé n'est pas de décrire les techniques de la micro-chirurgie instrumentale laryngée. Retenons seulement qu'elle doit toujours être ENTOUREE par un travail vocal en orthophonie, la durée de celui-ci étant fonction de la lésion opérée. Plus les mécanismes de 'mauvaise' utilisation vocale seront anciens (lésions nodulaires anciennes, pathologie structurelle ou intra-cordale congénitale,…), plus la rééducation pré-opératoire sera longue, parfois jusqu'à une série complète de séances (± 30). De même, la rééducation post-opératoire doit être suffisamment longue pour permettre de tirer le meilleur parti possible des modifications laryngées anatomiques et fonctionnelles autorisées par la chirurgie, et bien sûr d'éviter les récidives éventuelles. Signalons pour terminer le cas particuliers des gestes opératoires effectuées en plusieurs temps (kystes ou sulcus bilatéraux ou compliqués d'une lésion acquise, vergetures bilatérales avec ou sans injection compensatrice,)

APPRECIATIONS D'ORTHOPHONISTES APRES LEUR STAGE

" Il y avait un " Avant ", il y aura un " Après " ce stage Bordeaux "

Avec ces bases, j'entreprends des rééducations sans appréhension Marseille "

J'ai pu appliquer sur moi notamment la tonification du larynx. Ce stage m'a passionnée Nantes

" Excellente formation, claire, précise et professionnelle, grâce aux exercices pratiqués sur ma voix au cours du stage. Paris

" Stage très enrichissant qui donne envie de prendre en charge davantage les rééducations vocales Versailles

" Ce stage pratique avec expérimentation sur soi m'a permis de comprendre et mieux appliquer sur mes patients Lyon

" Technique intéressante, mise en application et vérifiée sur mes patients dysphoniques. Cette " formation de l'oreille du praticien " serait à transmettre aux étudiants. Tours

" Exploration complète et fine du geste vocal. Toulouse

" Ce stage a été très clair, explicite et dynamique et j'y suis retournée chaque jour avec grand plaisir et intérêt. Marseille

" Résultats obtenus chez des patients dès le premier mois Bordeaux

" Stage dynamique et vivant où on ne s'ennuie pas un instant Cannes

" Quelle remise en cause de nos connaissances du passé ! Poitiers

Résultat statistiques :

Amélioration de la méthode de rééducation : 95%,

Placement du son dans les résonateurs : 89%,

Phonation sans effort : 85%,

Amélioration de l'acuité de l'oreille : 85%,

Tonification du larynx 75%